幽门螺旋杆菌：铋剂四联疗法

一、核心要点概述

1. 疗法定义
铋剂四联疗法是当前我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐的一线根除方案，由四种药物组成，疗程10-14天，根除率可达85%-94%。

2. 适用人群

• 确诊幽门螺杆菌感染且需根除治疗的患者
• 尤其适用于克拉霉素高耐药地区（我国大部分地区）
• 青霉素过敏患者的首选方案

二、四种药物组成及作用机制

药物类别	代表药物	作用机制	服用时间	关键作用
质子泵抑制剂(PPI)	雷贝拉唑、埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑	抑制胃酸分泌，提高胃内pH值	餐前30分钟	为抗生素创造适宜杀菌环境，提高抗生素稳定性与疗效
铋剂	枸橼酸铋钾、果胶铋	胃黏膜保护，直接杀灭Hp，抑制耐药	餐前30分钟	形成保护膜，直接抗菌，减少耐药发生
抗生素1	克拉霉素	抑制细菌蛋白质合成	餐后立即	核心抗菌药物
抗生素2	阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、四环素、呋喃唑酮	破坏细菌细胞结构或代谢	餐后立即	联合抗菌，降低耐药风险

三、常用组合方案及标准剂量（成人）

方案A：最常用组合

• 雷贝拉唑 10-20mg bid + 枸橼酸铋钾 220mg bid + 克拉霉素 500mg bid + 阿莫西林 1000mg bid
  *（注：bid=每日2次）*

方案B：青霉素过敏者方案

• 雷贝拉唑 10-20mg bid + 枸橼酸铋钾 220mg bid + 克拉霉素 500mg bid + 甲硝唑 400mg bid
• 或：将甲硝唑替换为替硝唑 500mg bid

方案C：高耐药地区备选

• PPI bid + 铋剂 bid + 四环素 500mg bid + 甲硝唑 400mg bid

四、标准服药时间表（每日2次方案）

早上：

1. 早餐前30分钟：PPI（1粒） + 铋剂（按照说明书推荐剂量，通常1-2粒）
2. 早餐后立即：抗生素1（如克拉霉素） + 抗生素2（如阿莫西林）

晚上：

1. 晚餐前30分钟：PPI（1粒） + 铋剂（同早上剂量）
2. 晚餐后立即：抗生素1 + 抗生素2（同早上剂量）

记忆口诀： “饭前抑酸加保护，饭后抗菌双管下”

五、药店工作要点

1. 售前提醒（患者咨询时）

• 确认诊断：询问患者是否有医院确诊（呼气试验或胃镜）
• 检查处方：必须看到医生开具的处方，确认四药齐全
• 询问过敏史：特别关注青霉素过敏史
• 提醒疗程：强调必须完成10-14天全疗程，不可因症状好转自行停药

2. 用药交代要点

• 时间交代：PPI和铋剂必须餐前空腹服用，抗生素餐后服
• 禁忌提醒：
  • 服用铋剂期间，大便可能呈灰黑色，属正常现象
  • 服用甲硝唑/替硝唑期间及停药后7天内禁止饮酒（双硫仑样反应）
  • 铋剂不宜长期服用（通常不超过8周）
• 副作用告知：
  • 常见：口苦（克拉霉素）、恶心、腹泻、食欲减退
  • 严重但罕见：过敏反应、肝肾功能影响
• 相互作用提醒：
  • 克拉霉素与他汀类、华法林等有相互作用，需咨询医生
  • PPI可能影响某些药物吸收（如氯吡格雷、某些抗真菌药）

3. 特殊人群注意事项

• 孕妇、哺乳期妇女：通常不建议治疗，需医生评估
• 儿童：一般不推荐使用铋剂四联，需儿科专科方案
• 老年人：注意肝肾功能，剂量可能需调整
• 肝肾功能不全者：需医生调整剂量，特别是抗生素

六、常见问题解答（FAQ）

Q1：患者问“症状好了，可以提前停药吗？”
A：不可以。必须完成全疗程，否则易导致治疗失败和细菌耐药，后续治疗更困难。

Q2：“漏服一次怎么办？”
A：如果离下次服药时间还远（>6小时），可补服；如果接近下次服药时间，跳过漏服剂量，按原计划服用下一次，切勿双倍剂量补服。

Q3：“服药期间能喝酸奶/益生菌吗？”
A：建议间隔2-3小时，避免影响抗生素疗效。治疗结束后可服用益生菌帮助恢复肠道菌群。

Q4：“吃完药什么时候复查？”
A：治疗结束后，必须停药满4周再进行碳13/14呼气试验复查。期间不能使用任何抗生素、铋剂和抑酸药。

Q5：“治疗失败了怎么办？”
A：切勿自行重复用药！需间隔3-6个月后，由医生评估并选择二线方案（可能包含左氧氟沙星、呋喃唑酮等不同抗生素组合）。

七、辅助用药推荐

治疗期间或结束后，可酌情推荐：

1. 益生菌制剂：如布拉氏酵母菌、乳酸菌等，帮助减轻抗生素引起的肠道菌群紊乱
2. 胃肠黏膜保护剂（疗程结束后）：如康复新液、谷氨酰胺等
3. 饮食建议：分餐制、避免辛辣刺激食物、戒烟限酒

八、重要警示

1. 无处方不售药：此方案为处方药，必须凭医师处方销售
2. 不自行组合：不推荐患者自行购买组合，需医生根据耐药情况和个人情况制定方案
3. 关注药品有效期：确保药品在有效期内
4. 记录不良反应：提醒患者如出现严重皮疹、黄疸、持续腹泻等及时就医

九、学习资源推荐

1. 《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》
2. 国家药品监督管理局药品说明书数据库
3. 中华医学会消化病学分会Hp学组官方网站

总结要点： 铋剂四联疗法是当前主流方案，“四药联合、餐前餐后、足疗程、全剂量、严复查” 是成功关键。药店店员应做好用药交代，提高患者依从性，为成功根除Hp把好最后一关。

培训建议：可定期组织角色扮演，模拟患者咨询场景，巩固用药交代技巧。